Home Medizin Texte Werkstatt Literatur Person Links Kontakt

Leserbriefe

Artikel: Doppelblind bei alternativen Heilverfahren, Georg Ivanovas

DÄB 98, 2001,30.03.01

In seinen historisch interessanten Darlegungen geht Ivanovas auf ein Problem ein, welches eine der besten Erklärungen für die Entstehung der Homöopathie überhaupt ist: Er schreibt, daß die Homöopathie sich mit Symptomatik befasse und nicht mit Diagnosen. Dies ist eine hochinteressante Aussage, die das Dilemma und die Lösung des Problems durch Hahnemann aufzeigt. Hahnemann war ein sorgfältig beobachtender Arzt und ihm war klar, daß die Diagnosen seiner Zeit Krankheiten völlig unzulänglich beschrieben. Statt sich auf diese Ungewissen patho-physiologischen Vorstellungen zu verlassen, verließ er sich auf das, was er beobachten konnte, nämlich die Symptome. An dieser Stelle öffnet sich denn auch der Bruch zur modernen Medizin: Unsere diagnostischen Methoden haben sich in einem unvorstellbaren Maße gegenüber denen von Hahnemann verbessert. Unsere pathophysiologischen Vorstellungen sind mit denen seiner Zeit nicht mehr vergleichbar. Die weiteren Ausführungen zeigen, daß die Homöopathie und ihre Vertreter nicht nur grundsätzlich gegen die moderne Medizin gestellt sind, sondern offensichtlich auch von ihr keine annährend adäquate Vorstellung mehr haben. Die Behauptung, Digitalis würde das Leben verkürzen und nicht mehr eingesetzt, ist grundfalsch. Digitalis ist nach wie vor ein wesentliches Medikament in der Behandlung der schweren Herzinsuffizienz der New York Heart Association, Klassen 3 und 4. Die Behauptung ein doppelblind Versuch könne keine Aussage dazu machen, ob ein Medikament der Gesundheit förderlich sei oder nicht, zeigt, daß der Autor allerwichtigste Studien der letzten Jahre nicht zur Kenntnis genommen hat, so z. B. die CAST-Studie (New England Journal of Medicine 324:781,1991). In dieser doppelblind Studie wird klar gezeigt, daß die Gabe des Antiarrhythmikums zu mehr Todesfällen führt als die Gabe des Placebos. Ist das keine Aussage zu der Frage, ob das Medikament der Gesundheit förderlich ist oder nicht?

In Ivanovas' Ausführungen taucht auch wieder der Begriff auf, „der gesamten Person zu einem besseren Zustand verhelfen zu wollen". Die Unterstellung ist, daß der auf naturwissenschaftlicher Basis arbeitende Arzt dieses Ziel nicht im Auge hat. Diese Unterstellung ist völlig abwegig. Im Gegensatz zur Homöopathie wird dieses Ziel jedoch auf dem Wege einer umfänglichen Diagnostik physischer und psychischer Faktoren erreicht und mit Methoden therapiert, über deren Ausgang im Rahmen von klinisch-pharmakologischen Untersuchungen Klarheit besteht. Der Versuch die Homöopathie dadurch zu retten, daß man den Doppelblindversuch angreift und sich in die Zeiten Hahnemanns zurückversetzt ist nicht nur ein zeitlicher Rückschritt.

Institut für Klinische Pharmakologie

Direktor: Prof. Dr. med. J. C. Frölich

Medizinische Hochschule Hannover

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehr geehrte Damen und Herren,

es ist sehr löblich von dem Autor des Artikels "Doppelblind bei alternativen Heilverfahren", sich für die wissenschaftliche Anerkennung der Homöopathie und anderer, nicht näher definierter, Heilverfahren stark zu machen und die Beurteilbarkeitskriterien dieser Therapien kritisch zu hinterfragen. Leider ist dies schon nahezu alles, was sich Positives über diesen Beitrag im DÄ sagen läßt.

Die Argumentationsrichtung des Artikels ist leicht zu durchschauen, wenn man sich die Vorhaltungen, denen sich die Homöopathie ausgesetzt sieht, vor Augen fuhrt. Der Autor nennt zwei Hauptvorwürfe und bemüht sich um deren Widerlegung: erstens sei der Wirkmechanismus nicht geklärt (sieht man von esoterischem Geschwafel über „Energien" ab) und zweitens schneide die Homöopathie gegenüber Placeboeffekten nicht besser ab. Den ersten Vorwurf hat der Autor zu Recht mit dem Satz widerlegt, daß sich die therapeutische Wirkung unabhängig von unseren Modellvorstellungen entfaltet - oder eben auch nicht. Die zu dieser Schlußfolgerung führende Argumentation ist allerdings mangelhaft. Anhand des Fallbeispiels einer therapeutische wirksamen NaCl-Injektion wird ein Pseudowiderspruch konstruiert, daß der Placeboeffekt als nichttherapeutisch definiert werde. Allerdings existiert die postulierte Demarkationslinie nicht, weil die Definition des Placeboeffekts nicht ein nichttherapeutischer, sondern ein unspezifischer therapeutischer Effekt ist. Der Placeboeffekt zeichnet sich dadurch aus, daß der therapeutische Effekt unabhängig davon ist, ob sich in der Spritze NaCl, Glucoselösung oder Eigenblut befindet. Im Gegensatz dazu ist der Verumeffekt eben gerade nicht mit anderen Mitteln reproduzierbar. Dem Autor scheint diese Tatsache zumindest unbewußt klar zu sein, da er das Argument ins Feld fuhrt, daß Verum und Placebo zwei statistische Größen seien und deshalb im Einzelfall keine Beurteilung der Wirksamkeit erlauben würden. Worin allerdings der Widerspruch zwischen diesen Feststellungen liegt, bleibt das Geheimnis des Autors, welches auch nicht durch den exzessiven Gebrauch des Wortes Logik enthüllt wird. Die Physik galt lange Zeit als die Kausalitätswissenschaft schlechthin. Mittlerweile ist man auch in diesem Zweig der Wissenschaft davon abgerückt, strenge Einzelfallkausalitäten zu postulieren, man spricht vielmehr von Ereigniswahrscheinlichkeiten. Es ist möglich, daß sich aufgrund der zufälligen Synchronität der ungeordneten Teilchenbewegungen ein Traktor entgegen der Schwerkraftwirkung bewegen kann. Daß solche Ereignisse extrem unwahrscheinlich sind, wird auch der Autor aus seinem Ereignishorizont heraus bestätigen können. Dennoch ist es falsch, aufgrund der Möglichkeit des unwahrscheinlicheren Falles (Bewegung entgegen der Schwerkraft, Wirkung des Placebos) die Existenz und die höhere Wahrscheinlichkeit des anderen Falles (Bewegung mit der Schwerkraft, Wirkung des Verums) anzuzweifeln. Den zweiten Vorwurf will der Autor mit der Behauptung entkräften, indem er die Nichtanwendbarkeit des Doppelblindversuchs auf die Homöopathie postuliert. Dies versucht er damit zu begründen, daß der Doppelblindversuch nur Elemente einer Klasse messen könne, während der Homöopath die gesamte Klasse der Elemente bemißt. Allerdings muß auch der Homöopath Parameter für einzelne Elemente untersuchen, anhand derer er den Erfolg oder Mißerfolg seiner Therapie validiert. Diese - individuellen - Parameter sind dann wiederum einer Doppelblindstudie zugänglich. Diesen Fakt versucht der Autor zu verschleiern, indem er die Ausleseparameter als ungenügend definiert beschreibt, z.B. die temporäre Verschlechterung von Kopfschmerzen oder die Zunahme von Herpes. Allerdings fuhren meines Wissens Chirurgen immer noch sinnvolle Doppelblindstudien durch, obwohl sich häufig postoperativ der Zustand des Patienten verschlechtert. Eine adäquate Definition der Ausleseparameter ist auf jeden Fall notwendige Voraussetzung eines Studiendesigns und die Verletzung dieser Voraussetzung stellt nicht das Studienprinzip in Frage.

Interessant ist die Frage nach der Vergleichbarkeit von spezifischen Arzneimitteln und einer homöopathischen Behandlung. Dies wird vom Autor mit Verweis auf die formale Logik abgelehnt, obwohl eher zu vermuten ist, daß er die unterschiedlichen Konzepte - symptomorientierte vs. ganzheitliche Therapie - nicht miteinander verglichen wissen möchte. Der Grund der Ablehnung erschließt sich auch nicht aus dem weiterführenden Internettext. Es wäre sehr wohl möglich eine Doppelblindstudie einzurichten, bei dem eine Validierung durch den Patienten und/oder Therapeuten erfolgen könnte, ob im Anschluß an die Behandlung in Bezug auf Allgemeinzustand und/oder das auslösende Symptom eine Verbesserung eintritt.

Auf jeden Fall möchte ich dem Autor zustimmen, daß das Konzept der spezifischen (also der rein symptomorientierten, wenn ich den Autor richtig verstehe) Heilung seine Grenzen hat und es das Verdienst der ganzheitlichen Medizin ist, diese Grenzen aufzuzeigen.

Tom Schilling, Institute of Physiology, Dept. of Neurophysiology, Tucholskystr. 2, 10117 Berlin

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Die Abstimmung eines Gesetzentwurfs erfolgt nach der drittern Lesung, weil Inhalt und tieferer Sinn eines Texts eher nach dreimaligem Lesen zu erfassen sind. Eine zeiterprobte Erfahrung.

Dementsprechend las ich den Aufsatz von Georg Ivanovas dreimal; es gelang mir nicht seinen Gedankengang richtig zu folgen. Es fielen mir aber schon bei der ersten Lesung Denkfehler auf:

Die Wirkung vom Digitalis, auch nur andeutungsweise als Glaubenssache zu nennen, und von "einer völligen Abkehr von diesem Medikament" zu reden, "weil die bessere Kontraktionsfähigkeit des Herzens nicht ein längeres, sondern ein kürzeres Leben zur Folge haben soll" - haben mich wachgerüttelt: habe ich einen Paradigmawechsel so tief verschlafen?

Und weiter ist zu lesen, daß der positiver Effekt des Digitalis, >auf die Kontraktionsfähigkeit des Herzens konnte "doppelblind" vielfach bestätigt werden.< Nachdem die Digitaliswirkung experimentalmedizinisch so beispielhaft dokumentiert ist, - was vom Verf. auch seine Würdigung fand, - dürfte die hier erwähte "doppelblind" Bestätigung als eine recht sinn- und nutzlose Bemühung angesehen werden.

Es ist auch nicht zum ersten Male, daß man sich im Glaubenskampf um die Homöopathie auf das Aspirin beruft, obwohl, Nota bene: Aspirin gehört mit Digitalis, bis heute, zu den zuverlässigsten Arzneimitteln, überhaupt!

Der Denkfehler, sowohl beim Digitalis als auch bei Aspirin liegt darin, daß die Frage des Wirkstoffs, also was wirkt? - stand bei beiden Mitteln nie zur Debatte, ergänzt durch eine körpergewichtbezogene Dosierung; all dies sind aber nicht Attribute der Homöopathie.

"So wäre Jenners Pockenimpfung zunächt ein Placebo gewesen..." ist weiter zu lesen. Jenner wird von Homöopathen als Argument scheinbar mit Vorliebe vorgeführt, was darauf schließen läßt, daß die Lanzenträger der Homöopathie, Jenners Gedankengang de facto bis heute nicht verstehen. Auf so eine Jenner/Homöopathie-Assoziation, (siehe D, 94, Heft 45, 7. Nov. 1997, S. C-2228 (44) - sagte Prof. Habermann: "Aber ich zögere, Jenner mit Hahnemann gleichzusetzen". Habermanns damalige Antworten wären als Maßstab für kultiviertes Streiten anzusetzen.

Ohne überzeugende Beweise zu argumentieren, ist wohl ein schwierie-ges Unterfangen.

»Sine pennis volare haud facile est« (Plautus) also: Ohne Flügel ist das Fliegen nicht gerade leicht.

Dr. K. Szöcs

Robert-Stolz-Str. 11

67433 Neustadt/W

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Subject: DA 13/01: Doppelblind bei alternativen Heilverfahren - Leserbrief Date: Mon, 9 Apr 2001 12:24:45 EDT From: UHammerla@aol.com To: aerzteblatt@aerzteblatt.de CC: ivanovas@gmx.net

Lieber Kollege Ivanovas!

Es geht keineswegs um die Frage, ob allein der Test gegen Placebo zulässig ist und ob die doppelte Verblindung unverzichtbar ist! Dankenswerter Weise haben Sie das Hahnemann'sche "Ur-Experiment" erwähnt. Dort sehen Sie einen Versuchsaufbau, wie er gerade nicht sein soll! Hahnemann ging für seinen Selbstversuch zunächst einmal von einer ungeeigneten Substanz aus, denn Chinin wirkt definitiv NICHT fiebersenkend -nur bei Malaria ist es da effektiv! Anschliessend fühlte er sich fiebrig, allerdings ohne eine Messung durchzufuhren oder jemand anders zu bitten, seine Körpertemperatur wenigstens zu schätzen - und jeder weiss, wie oft bei einem "sich fiebrig fühlen" das Thermometer stur bei 36.8°C stehen bleibt! Anschliessend übertrug Hahnemann dieses mit einer ungeeigneten Substanz durch unsachgemässe Durchführung erlangte "Testergebnis" auf alle anderen Stoffe und baute daraus seine Heilmethode zusammen!

Ausserdem stehen für die Homöopathie sehr wohl geeignete statistische Verfahren zur Verfügung, solche Untersuchungen sind auch schon durchgeführt worden.

Dabei wird durch ein Zufallsverfahren entschieden, ob der homöopathisch behandelte Patient in der Apotheke das Verum oder ein Placebo erhält - weder Arzt noch Apotheker wissen, ob die Rezeptur ausgeführt wurde oder ein Placebo abgegeben wurde.

Das Ergebnis war übrigens paradox: Die Homöopathie ist offensichtlich effektiv - aber unabhängig davon, ob der Patient Verum oder Placebo erhält! Offenbar wirkt dabei das "magische Ritual" von Repertorisation und Auswahl des Mittels, hingegen nicht das homöopathische Mittel!

Auf ähnliche Art wirken offensichtlich alle "mysthisch-magischen" Heilverfahren, ob nun Homöopathie, Homotoxikologie, Elektroakupunktur nach Voll, Kinesioiogie, Bachblüten, Färb- und Aromatherapie, Voodoo, Ayurveda oder TCM.

Einzig für die Akupunktur ergeben sich daneben starke Hinweise auf eine naturwissenschaftlich-physiologisch belegbare, aber unspezifische Wirkung.

Also, machen Sie die mathematische Statistik nicht schlechter als sie ist - und die Homöopathie nicht besser!

Das Placebo ist immerhin das ideale Arzneimittel: Es wirkt ohne Nebenwirkung, aber natürlich nur da, wo es wirken kann! Bei Beinbruch oder Blinddarmentzündung ist da schnell schluss!

MfG

Ulrich Hammerla

Arzt für Allgemeinmedizin - Naturheilverfahren

Schlägelstr. 31a

46045 Oberhausen

E-Mail: uhammerla@aol.com

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehr geehrte Damen und Herren,

in einer Zeit in der die auf Evidenz basierende Medizin und die akribische Qualitätskontrolle aller Behandlungsmaßnahmen einen immer höheren Stellenwert erhält, bieten Sie Ihren Lesern auf mehr als drei Seiten unter der in diesem Zusammenhang lachhaften Überschrift „Wissenschaftstheorie" ein Elaborat an, dessen Rabulistik kaum zu überbieten ist. Im Stil bestimmter Winkeladvokaten, die bei erdrückender Beweislage gegen ihren Mandanten den Richter für befangen erklären, versucht der Autor, die auch bei alternativen Methoden notwendige Objektivierung der Behandlungsergebnisse durch unabhängige Beobachter mit pseudowissenschaftlichen Argumenten auszuhebeln.

Im Deutschen Ärzteblatt, das ja auch die wissenschaftliche Weiterbildung seiner Leser zur Aufgabe hat, hat ein solcher Artikel nichts zu suchen, insbesondere dann, wenn man ihn unkommentiert stehen lässt.

Doz. Dr med. Stoll Chefarzt Radiologie/Nuklearmedizin St. Johannes Hospital Neheim


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Betr.: Ivanovas, Georg

Wissenschaftstheorie: Doppelblind bei alternativen Heilverfahren

Deutsches Ärzteblatt 98, Heft 13 vom 30.03.01, Seite A-822 [THEMEN DER ZEIT]

Der Kollege Ivanovas fordert in seinem Artikel konkludent dazu auf, daß wir darauf verzichten sollen, bei jeder neueingeführten Therapieform eine Qualitätssicherung in Form einer Studie durchzuführen.

Das von den Autoren hierfür geschickt vorgebrachte Hauptargument lautet nun, dass der Doppelblindversuch für die Beurteilung von sogenannten alternativen Therapieformen nicht geeignet sei. Viele der so genannten Außenseiterverfahren hätten ein abweichendes therapeutisches Konzept und, daraus resultierend, eine andere Beobachtungsstruktur. Diese könne mit einem Doppelblindversuch schon aus formallogischen Gründen nicht beurteilt werden.

Diese Argumentation verschleiert jedoch lediglich die Tatsache, daß die angeblichen formallogischen Probleme keineswegs prinzipieller Natur sind, sondern vorwiegend aus der subjektiven Begriffsdefinition des Autors heraus resultieren. Exakte Logik kann nur auf der Basis exakter Begriffsdefinitionen funktionieren, und genau an diesem Punkt versuchen die Protagonisten der sogenannten Alternativmedizin, eine Objektivierung ihrer Hypothesen scheitern zu lassen, indem altbekannte Begriffe wie "Krankheit" mit einer Pseudoklassifikation (Zitat: "Die Homöopathie sieht ihren therapeutischen Ansatz jedoch auf der Ebene der Klasse, einer übergeordneten Krankheit") überzogen werden.

Somit kann die Quintessenz des Artikels, der Placebo-Vbrwurf gegen die homöopathische Therapie sei aus wissenschaftstheoretischen Gründen angreifbar, nicht überzeugen. Erforderlich ist nicht ein kritischer Neuansatz in der Beurteilung des Placeboeffektes und des Doppelblindversuchs, sondern das ehrliche Eingestehen der Unhaltbarkeit mancher "alternativmedizinischer" Hypothese.

Folgte man der Argumentation in dem o.a. Artikel, so würde man -vielleicht passend zu dem Verzicht auf eine akademische Ausbildung aller Heilkundler (Heilpraktikergesetz vom 17. Februar 1939!)- es dem Zufall überlassen, ob auf der Basis völlig unsubstantiierter Hypothesen medizinische Konsequenzen für menschlichen Leib und Leben gezogen werden.

Daß dies angesichts der vielen, zum Teil schon im Ansatz erkennbar unsinnigen, Therapierichtungen von Aderlass über Edelstein-Therapie, Geistheilen, Homöopathie oder Kirlian-Fotografie sowie Qi-Gong bis hin zu Rebirthing, Tai-Chi, Urintherapie, Yoga, Zero Balancing und Zilgrei wünschenswert sein kann, behaupten wohl nicht einmal die Vertreter dieser Therapierichtungen selber.

Wenn "Wirkung" sich im Falle der Homöopathie weder durch eine Mehrheitsentscheidung (bei Ärzten oder Patienten) noch durch objektivierbare Beobachtung belegen läßt, muß man eben so ehrlich sein, sich die Wirkungslosigkeit verschiedener "alternativen" Therapierichtungen einzugestehen, auch wenn diejenigen Berufsgruppen, die finanziell von der Homöopathie abhängig sind, nämlich Heilpraktiker und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Homöopathie, dies naturgemäß anders sehen müssen.

Dr med. Ulf Gerhardt

dr.gerhardt@t-email.de



----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Leserzuschrift: Georg Ivanovas: Doppelblind bei alternativen Heilverfahren, DÄB 98 A

822-824

Placebo ist nachgewiesen wirksam!

Der Verfasser packt in seinen Aufsatz mehrere schwierige Fragen bezüglich Placebo, Doppelblindversuche und Homöopathie, verwehrt sich gegen den Vorwurf, dass homöopathische Therapie auf reinen Placeboeffekten basiere, wobei er selbst diese Therapie für wirksam halte. Durch die inhaltliche Überfrachtung des Artikels, unzureichende Differenzierung zwischen verschiedenen Kategorien und unbegründete Thesen wie „Verum und Placebo sind statistische Größen, die einander bedingen" schafft er allerdings mehr Kontroversen als deren Klärung. Schon I. Kant hat klar aufgezeigt und begründet, dass es „zwei Stämme der Erkenntnis" gibt, nämlich den apriorischen (unabhängig von aller Erfahrung) und den empirischen, zum Teil experimentell prüfbaren Zugang (a posteriori). Entsprechend sind Aussagen wie „die Umkehrung der kausalen Logik ist die Definitionsgrundlage des Placeboeffektes" unverständlich.

Zum Placeboeffekt in der Schmerztherapie: Viele empirische Untersuchungen haben ergeben, dass Wirkungen durch die Anwendung von Placebo bei Menschen mit Schmerzsyndromen in reproduzierbarer, allerdings nicht deterministischer Weise auftreten. Daraus kann aber mit hinreichender Sicherheit erschlossen werden, dass ein Ursache-Wirkungszusammenhang besteht. Tatsächlich gibt es auch ein Erklärungsmodell für die veröffentlichte Beobachtung des Autors, der bei einer Patientin mit starken Schmerzen nach Bandscheibenoperation durch eine Injektion Schmerzfreiheit erreichte: Die seit den 1970-er Jahren nachgewiesene Existenz einer ganzen Reihe körpereigener Schmerzhemmmechanismen, speziell das Endorphin-Enkephalin-Systems und seiner natürlichen Rezeptoren. Es tritt vor allem bei akuten Verletzungen in Funktion und ist eine wichtige

Komponente des „mächtigen Placebo" (2) Durch die Anwendung des Opiatantagonisten Naloxon können Placeboeffekte außer Kraft gesetzt oder zumindest stark abgeschwächt werden, wie mehrere Studien ergaben (4). Placebo-kontrollierte Untersuchungen sollen feststellen, in wieweit Verum statistisch wirksamer als Placebo allein ist, inwieweit ein pharmakogener Effekt auftritt. Eine jüngste Studie zeigte, dass die Kombination von Informationen des Patienten und Medikament beim postoperativen Schmerz bessere Effekte als die unbemerkte Anwendung eines Analgetikums erbringt, und dass der Zusatzeffekt durch Naioxon verringert werden kann (l). Geprüft wurden Buprenorphin, Tramadol, Ketorolac und Metamizol. Die Anwendung von Placebo ist demnach nicht einfach eine Täuschung, sondern vielmehr eine legitime und sinnvolle Nutzung vorgegebener Behandlungsmöglichkeiten. Warum sollten wir diese nebenwirkungsarme Therapiemaßnahme nicht ganz rational zugunsten unserer Patienten einsetzen ?

Literatur

1) Amanzio M., Polio A., Naggi G., Benedetti F.: Response variability to analgesics: a role for non-specific activation of endogenous opioids. Pain 90 (2001) 205-215

2) Beecher H.K.: The powerful placebo. J. Am. Med. Assoc. 159 (1955) 1602-1606

3) Kant I.: Kritik der reinen Vernunft, 2. Aufl. 1787, Walter der Gruyter, Berlin 1968

4) Wall PD.: The placebo and the placebo-response. In Wall PD, Melzack R. (eds.). Textbook of Pain, 4th edition. Churchill, Livingston - New York 1999

Priv. Doz. Dr. med. R. Wörz

Arzt für Neurologie und Psychiatrie Schmerztherapie

7669 Bad Schönborn

Friedrichstr. 73

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Subject: Leserbrief zu G.Ivanovas, Jg. 98, Heft 13,13. März 2001 Date: Wed, 18 Apr 2001 11:26:55 +0200

Würzburg, den 18. April 2001

Leserbrief:

— Es mag zutreffen oder nicht, daß Wissenschaffstheorie und formale Logik keine Stärken des durchschnittlichen Arztes sind. Das unterdurchschnittliche Abschneiden bei Ärztlichen Prüfungen und Vorprüfungen in den Fächern Biometrie und Statistik, also dort, wo der angehende Arzt am ehesten mit diesen Disziplinen vertraut werden könnte, spricht zumindest dafür. Als weitere Hinweise kommen nun der o.g. Artikel selbst als auch die Tatsache hinzu, daß ihn das "Deutsche Ärzteblatt" unter der Rubrik "Wissenschaftstheorie" abdruckt.

Kritisiert werden soll hier nicht das Ziel der Argumentation des Autors, nämlich alternative Heilverfahren pauschal von dem Anspruch zu entbinden, wissenschaftlich testbare (z.B. per Doppelblindversuch) Vorhersagen liefern zu müssen. Widersprechen möchte ich jedoch der als "Beweis" für dieses Ziel hervorgebrachten zentralen These, Doppelblindversuche seien aus "formalen", aus der Wissenschaftstheorie selbst ableitbaren Gründen nicht auf alternative Heilverfahren anwendbar. Das ist starker Tobak, und möglicherweise lehnt sich der Autor damit etwas zu weit aus dem Fenster. Schließlich enthält der Artikel enthält zwar einige interessante Gedanken, doch kann er angesichts seiner Methodik nicht das Giltesiegel "Wissenschaftstheorie " beanspruchen

- entgegen dem impliziten oder expliziten Anspruch von Autor und Redaktion. Statt seine zentrale These aus einer stringenten Argumentation herzuleiten, kämpft der Autor gegen Pappkameraden, zündet Nebelkerzen, und argumentiert grob fehlerhaft, auch und gerade in formal-logischer Hinsicht.

Beispiel für einen argumentativen Pappkameraden: Eine materielle Definition von "Placebo " und "Verum" ist in der Tat problematisch. Eine solche Definition ist aber ja auch gar nicht erforderlich, um Doppelblindversuche durchaus widerspruchsfrei und eindeutig interpretierbar durchföhren zu können. Beispiel für eine argumentative Nebelkerze: Natürlich haben Doppelblindstudien Faktoren zu berücksichtigen wie z.B. "nicht messbare Selbstheilungsrate ", "experimentelle Unsicherheiten ", die es erschweren einen bestehenden Effekt statistisch zu erfassen, oder Wirkungen und Nebenwirkungen, die selten oder erst nach vielen Jahren auftreten. Hierauf hat die epidemiologische Forschung allerdings theoretisch gut begründete und praktisch erprobte Antworten parat (Randomisierung, Power-Analyse, Statistik seltener Ereignisse etc.). Diese wären am Platze - möglicherweise mit vergleichbarem Neuigkeitswert für die Leserschaft -, nicht aber schon wieder einer der beliebten "Paradigmensprünge", die offenbar um vieles wohlfeiler sind als Kenntnisse in Versuchsplanung und Statistik, oder der immer einsetzbare Joker einer angeblichen "Inkommensurabilität" verschiedener Ansätze. Beispiel für logische Fehler: "der Doppelblindversuch misst Veränderungen der Elemente der Klasse, also der Symptome. Die Homöopathie sieht ihren therapeutischen Ansatz jedoch auf der Ebene der Klasse (...) ". Abgesehen von der Fragwürdigkeit dieser Prämisse bleibt der Autor den Beleg dafür schuldig, daß der Doppelblindversuch angeblich nur Aussagen über Klassenelemente, nicht aber auch Aussagen über Klassen testen kann. Die hieraus abgeleiteten "Paradoxien " sind daher weder Paradoxien im eigentlichen Sinne, noch führen sie den Versuch, Doppelblindversuche auf die Homöopathie anzuwenden, anderweitig ad absurdum.

Durch solche und viele weitere Mängel kommt der Artikel nicht über die bloße Behauptung seiner Hauptthese hinaus. Nicht alle Kreter sind Lügner... doch der Beitrag von G. Ivanovas hinterließ den Eindruck, hier segle einer nur zum Schein unter der Flagge einer einer objektiven Theorie, währendes ihm eigentlich um Transfer einer subjektiven Meinung geht. Der unter chronischem Zeitmangel leidende und wenn überhaupt, dann nur diagonal lesende Kliniker nimmt aus seiner flüchtigen Lektüre mit, daß die Ansprüche der experimentell-naturwissenschaftliche Medizin irgendwie fragwürdig seien, die Homöopathie hingegen von Natur aus immun gegen deren Kritik, und daß dies alles angeblich durch die Wissenschaft selbst klar gezeigt werde. Nicht unwichtig, in der Tat. Wahrscheinlich aber falsch, sicher schwach begründet, auf gar keinen Fall wissenschaftlich "bewiesen".

Wenn Wissenschaftstheorie im "Deutschen Ärzteblatt" denn ernst gemeint ist und etwas anderes als Sonntagsschule oder umverpackte Meinungsmache sein soll, dann bitte auch für Mediziner Wissenschaftstheorie nur in bester Qualität und aus berufener Quelle! Gerade schlechte Musikschüler brauchen ein gutes Instrument. —

Dr.med. Bernhard M. Schmitt

Anatomisches Institut I

Universität Würzburg

Koellikerstr. 6

97070 Würzburg

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16.04.01

Leserbrief zum Artikel von G. Ivanovas: „Doppelblind bei alternativen Heilverfahren", Seiten B697-B700 in Heft 13 vom 30.3.2001

Sehr geehrte Damen und Herren,

Herr Ivanovas weist in seinem Artikel auf die Problematik hin, die bei der Anwendung naturwissenschaftlicher Kriterien auf alternative Heilverfahren auftreten. Zu seiner Arbeit möchte ich drei Anmerkungen machen:

1. Herr Ivanovas verweist darauf, dass der Homöopathie häufig vorgeworfen wird, dass ihre Wirkung auf einem sog. Placeboeffekt beruht. Er verteidigt sie u.a. damit, dass alleine das Fehlen eines Modells, das die Wirkung einer Therapiemethode erklärt, nicht gegen die Wirksamkeit dieser Methode sprechen müsse. In unserem Verständnis würde „ein Verum zum Verum, wenn es sich in der Beobachtung häufiger als wirksam erweist als ein Placebo" und „es handelt sich um eine willkürliche Bewertung auf der Wirksamkeitskoordinate". Die vom Autor angesprochene Problematik geht letztlich darauf zurück, ob zwischen zwei Beobachtungen eine kausale Ursache-Wirkungs-Beziehung besteht. Diese Frage kann nie ausreichend und eindeutig beantwortet werden, schon gar nicht durch die alleinige Tatsache, dass unter A etwas häufiger beobachtet wird als unter B, wie es Herr Ivanovas behauptet. Vielmehr müssen eine ganze Reihe von Kriterien für die Beurteilung einer kausalen Beziehung überprüft werden. Bekannt sind die Kriterien nach Hill (1965): Stärke der Beziehung, Konsistenz, Spezifität, Zeitlichkeit, Monotonie, Plausibilität, Kohärenz, experimentelle Überprüfbarkeit und Analogie. Herr Ivanovas führt nur zwei Kriterien an, die weder hinreichend noch notwendig für eine kausale Beziehung sind. Jede Therapiemethode sollte sich aber allen Kausalitätskriterien stellen, um zu einer umfassenden Beurteilung zu gelangen, ob eine Therapie wirklich die Ursache für eine beobachtete Wirkung und - nicht zu vernachlässigen - anderen Therapieformen überlegen ist. Dies gilt sowohl für die „Schul-", als auch für die „Altemativmedizin".

2. Herr Ivanovas bezweifelt, dass der „Doppelblindversuch" der Goldstandard der Medizin ist. Er begründet dies damit, dass beim Doppelblindversuch unspezifische äußere Faktoren nicht berücksichtigt werden könnten und das zwei Placebo-Studien nicht miteinander vergleichbar seien, da diese Faktoren nicht konstant gehalten werden könnten. Diese Argumentation ist nicht schlüssig. „Goldstandard" der Medizin ist die doppelblinde, randomisierte (und damit kontrollierte) klinische Prüfung, die sich durch drei Punkte auszeichnet2:

l) Sie ist doppelblind, womit ein Untersucher-Bias verhindert werden soll. Dieser Punkt, der vom Autor immer wieder zitiert wird, ist unter den dreien sicherlich derjenige, auf den man am ehesten verzichten könnte.

2) Sie ist randomisiert, d.h. die Einteilung in Gruppen erfolgt zufällig. Auf dieser zufälligen Einteilung basiert die gesamte Inferenzstatistik, die als Nullhypothese annimmt, dass sich die Gruppen nicht - oder nur durch Zufall - unterscheiden.

3) Sie ist kontrolliert, d.h. neben der Gruppe, die eine zu prüfende Therapie erhält, gibt es mindestens eine zweite, die alternativ behandelt wird, so dass nur der „Nettoeffekt" gemessen wird. Vor allem die letzten beiden Punkte sind die Gründe dafür, warum in einer randomisierten klinischen Studie unspezifische Faktoren nicht bestimmt und berücksichtigt werden müssen: auf alle Behandlungsgruppen wirken die gleichen unspezifischen Faktoren; der einzige Unterschied liegt in der Therapie. Die randomisierte klinische Studie ist in der Medizin der Goldstandard, so wie allgemein das Experiment in der Naturwissenschaft. Er ist sicherlich nicht ohne weiteres in allen Bereichen der Medizin anwendbar, stellt aber trotzdem ein Ideal dar, an dem sich andere Modelle messen sollten3.

Herr Ivanovas verweist darauf, dass der Doppelblindversuch symptomorientiert ist und damit möglicherweise nicht die Krankheit, sondern eben nur die Symptome bekämpft, wobei die Erkrankung unter Umständen sogar fortschreiten kann. Dies ist eine zu stark vereinfachende Darstellung. Unser gegenwärtiges medizinisches Verständnis geht davon aus, dass menschliche Beschwerden Folge bestimmter Krankheiten sind. Danach äußert sich eine bestimmte Erkrankung durch einen - möglicherweise variablen - Symptomenkomplex. Der Arzt kann aber die Krankheit nicht „sehen"; die Krankheit ist (nur) ein Konzept des Menschen, das in der Natur (möglicherweise) gar nicht existiert; was der Arzt „sieht" sind Symptome: seien es Schmerzen, erhöhte Laborwerte oder eine pathologische Histologie. Aus diesem Grund kann jedes Krankheitsbild - egal ob in der „Schul-" oder in der „Altemativmedizin" - nur durch Symptome erfasst werden. Bei der Überprüfung einer Wirksamkeit wird man daher immer Symptome heranziehen müssen; diese Operationalisierung ist keine Besonderheit der „Schulmedizin", sondern tritt in allen wissenschaftlichen Bereichen auf4. Entsprechend versucht auch die „Schulmedizin" - so wie es Her Ivanovas für die Homöopathie dargestellt hat - Medikamente gegen die den Symptomen zugrunde liegenden Krankheiten zu entwickeln. Das Problem liegt eher darin, dass eben diese zugrunde liegenden Krankheiten häufig nicht bekannt sind, so dass man, wie am Beispiel der Kopfschmerzen angedeutet, nur symptomatisch behandeln kann. Das Problem ist also ein diagnostisches, kein therapeutisches.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Tobias Pischon

1 Rothman KJ, Greenland, S: Causation and causal inference. In: Rothman KJ, Greenland S, eds. Modern epidemiology. 2. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: 7-28

2 Friedmann LM, Furberg CD, DeMets DL: Fundamentals ofclinical trials. 3. ed. New York: Springer 1998

3 Pocock SJ, Elbourne DR: Randomized trials or observational tribulations? N EngI J Med. 2000 Jun 22,342(25): 1907-9.

4 Schnell R, Hill PB, Esser E: Methoden der empirischen Sozialforschung. 6. ed. München, Wien: Oldenbourg, 1999

Dr. med. Tobias Pischon

Löwenzahnweg 43 12357 Berlin Tel.: 030/661 81 62 E-Mail: pischon@fvk-berlin.de

Home Medizin Texte Werkstatt Literatur Person Links Kontakt