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Die verwirrende Welt des Placebo

Der Vorwurf, dass die homöopathische Therapie eine reine Placebo-Therapie darstellt, gehört zum täglichen Brot des homöopathischen Arztes. Und dies, obwohl er zu wissen glaubt, dass seine Therapie in hohem Maße wirksam ist. Dieses scheinbare, aber nicht beweisbare Wissen um die Wirksamkeit seiner Medizin führt den homöopathischen Arzt in der Auseinandersetzung mit dem Medizinbetrieb zu einer Art Schattendasein (im besten Fall) oder zu übersteigertem Sektierertum (im schlechtesten Fall).

Dabei wird der Placebo-Vorwurf in der Regel von Personen erhoben, die nicht wissen, dass sich hinter diesem Begriff eine schwierige Thematik verbirgt. So existiert keine allgemein akzeptierte Definition von Placebo. Am geläufigsten scheint A. Shapiros Definition "Ein Placebo ist definiert als jede Art von Therapie bzw. Komponente einer Therapie, die absichtlich wegen ihres unspezifischen psychologischen oder psychophysiologischen Effektes eingesetzt wird oder die wegen ihres angeblichen bzw. eingebildeten spezifischen Effektes zum Einsatz kommt, wobei sie jedoch, objektiv betrachtet, über keine spezifische Aktivität hinsichtlich der zu behandelnden Zielsymptomatik verfügt." (1)

Diese Definition enthält eine ganze Reihe von Begriffen, die mit dem Placeboeffekt in der Regel in Verbindung gebracht werden (Objektivität, Spezifität, psycho- bzw. psychophysiologischer Effekt).

Angemessener erscheint mir die die Definition, dass der Placeboeffekt eine störende Variable ("nuisance variable") ist, die das ganze Thema verwirrt. (2)

"Placebos sind die Geister die durch das Haus unserer biomedizinischen Objektivität spuken, die Kreaturen, die aus der Dunkelheit auferstehen und die Paradoxien und Risse in unseren selbst geschaffenen Definitionen der wirklichen und aktiven Faktoren in der Behandlung bloßstellen". (3)

Dieses Zitat aus einem der bedeutendsten Bücher über Placebos im letzten Jahrzehnt beschreibt am besten das Problem, dem man sich bei der Beschäftigung mit dem Placebo gegenübersteht.

Die erste und oft schmerzliche Lektion, die der Placeboeffekt erteilt, ist, dass das scheinbar Selbstverständliche schlicht nicht zutrifft. H.Fields sagt sehr treffend, dass der größte Feind beim Verständnis des Placeboeffektes der gesunde Menschenverstand ist. (4)

Diese "störende Variable" Placebo scheint bisher mit keinem Erklärungsmodell fassbar zu sein (Suggestion, Stress, Konditionierung, psychosomatische Modelle). Kein Modell führt in der praktischen Beobachtung zu den erwarteten Ergebnissen. So wird z.B. Suggestion für den Placeboeffekt verantwortlich gemacht, Studien zeigen aber, dass Suggestibilität nicht mit einem höheren Placeboeffekt korreliert. (5)

Dennoch wird, wie in Shapiros Definition, davon ausgegangen, dass solche Erklärungsmodelle wirksam sind, was ein schlichter Fehler ist. Man kann ein Modell nicht zur Anwendung bringen, das mit den beobachteten Effekten nicht übereinstimmt.

Die Verwirrung ist so groß, dass je nach Definition, gewisse Substanzen als Placebo betrachtet werden können, nach einer anderen aber nicht.(6)

"Der Placeboeffekt ist....all das, was im Heilungsprozess über das naturwissenschaftlich Erklärbare hinausgeht" (7) , ist so sicher nicht haltbar. Wenn die verschiedensten Erklärungsmodelle nicht zu klaren Aussagen kommen, so ist in der Regel der Ansatz falsch.

Das Ziel dieses Artikels ist es nachzuweisen, dass der Vorwurf, es handle sich bei der Homöopathie um eine reine Placebotherapie, aus wissenschaftstheoretischen Gründen nicht haltbar und somit falsch ist. Dies erfordert jedoch gleichzeitig einen kritischen Neuansatz in der Beurteilung des Placeboeffektes und des Doppelblindversuches.


Was ist ein Placebo-Effekt?

Um dem Thema auch nur einigermaßen gerecht zu werden, ist es meiner Ansicht nach wichtig, sich drei wesentliche Grundsätze klar zu machen:

1. Der Placeboeffekt ist ein Erklärungsprinzip

2. Der Placeboeffekt ist eine statistische Größe

3. Der Placeboeffekt ist Ausdruck einer willkürlichen Kausalisierung.

Ich möchte dies am Beispiel meines ersten Kontaktes mit einem Placebo verdeutlichen. Ich war Assistenzarzt in einer Reha-Klinik und wurde nachts um 2 Uhr zu einer Patientin gerufen, die am 5. Tag nach einer Bandscheibenoperation unter sehr starken Schmerzen litt. Die angesetzte orale Medikation war ganz ausgeschöpft, ohne auch nur den geringsten Effekt zu haben (8). Sie meinte, nur eine Injektion könne ihr helfen. Also injizierte ich eine Ampulle physiologische Kochsalzlösung. Noch während der Injektion entspannte sich die Patientin und schlief in meinem Beisein sofort ein. Sie erwachte am nächsten Morgen erfrischt und fast schmerzfrei.

Dies ist wohl ein unstreitiges Beispiel eines sogenannten "Placeboeffektes" und entspricht optimal den bekannten Kriterien unter denen bei Schmerzpatienten ein Placeboeffekt zu erwarten ist: Vormedikation, starke Schmerzen, Erwartungshaltung und Injektion.

Wie passt dieser Vorgang nun zu unseren medizinischen Konzepten? Was ist die Grundlage, die uns dazu bringt, hier einen Placeboeffekt zu sehen und zu definieren? Diese Mechanismen müssen klar aufgezeigt werden, denn sie führen sonst in etwas undeutlicheren Fällen zu den bekannten Verwirrungen und Fehlschlüssen.

Das geschilderte Beispiel wäre ganz unbedeutend, wenn ich eine Ampulle Diazepam injiziert hätte. Für jeden wäre das Ergebnis selbstverständlich gewesen. Da aber hier die Injektion von physiologischer Kochsalzlösung diesen Effekt hervorgerufen hat, sagen wir es sei ein Placebo. Umgangssprachlich formuliert könnte man sagen: Physiologische Kochsalzlösung ruft solche Effekte nicht hervor. Das ist die generelle, oft angewandte Logik. Aber natürlich ist diese Logik nicht logisch. Das Beispiel ist ja gerade der Beweis dafür, dass physiologische Kochsalzlösung solche Effekte hervorruft.

Und genau dies ist ein oft übersehenes Phänomen in der Diskussion über Placebos: Ein therapeutischer Effekt wird als nicht-therapeutisch erklärt. Die Umkehrung der kausalen Logik ist die Definitionsgrundlage des Placeboeffektes. Erst dadurch, dass etwas therapeutisch wirksam ist, kann es zum Placebo werden. (9)

Eine Injektion von physiologischer Kochsalzlösung kann also analgetisch und hypnotisch wirken (10). Dies ist eine gesicherte Tatsache!

Ein Argument ist, dass aufgrund der Stoffwechselwirkung eine Analgesie nicht möglich ist. Mit anderen Worten: Es gibt kein Modell für die analgetische Wirkung von physiologischer Kochsalzlösung. Das ist richtig und unwissenschaftlich, entspricht aber Shapiros Definition der spezifischen Aktivität. Eine Wirkung kommt nicht dadurch zustande, dass wir ein entsprechendes Modell haben. Das Modell muss die Fakten erklären und nicht die Fakten das Modell.

Dies ist ein sehr häufig gemachter Fehler: Eine Substanz wird als Placebo definiert, weil der Autor sich einfach nicht vorstellen kann, dass diese Substanz wirken kann. Das kann aus Unwissenheit geschehen. So sagt Shapiro, in einer sehr selbstgefälligen Art, dass von den "4.785 Medikamenten", die im Altertum angewendet wurden, mit wenigen Ausnahmen "alle Placebos waren" (11). Er reiht unter die Placebos u. a. Mandragora, eine alkaloidhaltige Pflanze, mit der in der Medizingeschichte die ersten Narkosen durchgeführt wurden. Hier kann ihm die Unwissenheit im Sinne von Nichtwissen bekannter Tatsachen schlicht nachgewiesen werden, ebenso wie bei Gauler/Weihrauch, die sagen: "Paracelsus...machte sich den Placeboeffekt seiner Heilmittel zunutze:.....das Cheledonium aufgrund der Farbe seines Saftes als Galle- oder Lebermittel". (12)

Sowohl im Fall der Mandragora als auch des Chelidoniums wird eine, nach heutiger Ansicht, wirksame Substanz als Placebo angesehen, schlicht weil das Wirkmodell abgelehnt wird. Ein grundlegender, aber häufig vorkommender Fehler, der von dem Fehlschluss ausgeht, dass wir die Wirkprinzipien alle kennen.

Oft werden Substanzen als Placebos bezeichnet, zu denen überhaupt keine Studien oder Konzepte vorliegen wie z.B. Vipernfleisch, Schwalbennestern, gemahlenem Steinpulver und eine Vielzahl anderer alter Heilmittel (13). Das ist, solange nicht klare Erkenntnisse vorliegen, eine nicht zulässige Aussage.

Das Wirkmodell als Definitionsgrundlage für Placebos zu machen führt zu einer unabsehbaren Reihe von Paradoxien. Es würde zunächst bedeuten, dass ein Modell eine Substanz zu einem Medikament macht und ein fehlendes Modell eine Substanz zu einem Placebo. Das widerspricht der experimentell-wissenschaftlichen Grundlage der Medizin. So wäre Jenners Pockenimpfung zunächst ein Placebo gewesen und erst mit Nachweis des Wirkmechanismus zum Medikament geworden. Dasselbe gilt für Aspirin. (14)

Ein weiterer Fehler der Modellhypothese ist, dass wir zu fast jedem ärztlichen Handeln ein Modell besitzen. Es stellt sich dann ganz schnell die Frage: glaube ich an ein Wirkmodell; glaube ich, dass Aderlass zu einem Abfluss von schlechten Substanzen führt, glaube ich, dass Digitalis zu einer Herzstärkung führt oder nicht?

Das ist natürlich wissenschaftlicher Unsinn. Wirkung kommt nicht durch Mehrheitsentscheidung zustande sondern durch "objektivierbare Beobachtung". Dies ist zumindest die Grundlage unseres heutigen wissenschaftlichen Verständnisses.

Die Folge aus diesen Ausführungen ist, dass die Aussage "Homöopathie kann nicht wirken, da sie keinen Wirkstoff enthält, der wirken könnte" falsch ist.

Physiologische Kochsalzlösung ist also nicht deswegen ein Placebo und kein Analgetikum weil ein biochemisches Modell fehlt, sondern weil es in der Regel nicht als Analgetikum wirkt.

Aus der Beobachtungssituation lässt sich also nur sagen, dass ein Placebo in der Regel eine bestimmte Wirkung nicht hat (gelegentlich hat es sie ja) und ein Verum in der Regel eine bestimmte Wirkung hat (gelegentlich hat es sie ja nicht). Es gibt theoretisch (und praktisch ist es ja dasselbe) keine klare Trennung von Placebo und Verum, sondern es handelt sich um eine willkürliche Bewertung auf der Wirksamkeitskoordinate. Ein Verum wird zum Verum, wenn es in der Beobachtung sich häufiger als wirksam erweist als ein Placebo. Verum und Placebo sind statistische Größen, die einander bedingen.

Dies führt zu einer faszinierenden Schlussfolgerung: Verum oder Placebo sind, Begriffe, die nicht auf einen Einzelfall angewendet werden können, sondern es handelt sich per definitionem um Beschreibungen eines Kollektivs.

Wer also im Einzelfall sagt: "Dies ist eine Arzneimittelwirkung", redet, nach unserer heutigen wissenschaftlichen Logik, Unsinn. Es ist eine formal unzulässige Aussage. Selbst bei einem Atemstillstand durch eine Diazepam-Injektion ist ein Nocebo-Effekt formallogisch nicht auszuschließen (15). Dasselbe gilt für die Aussage: "Dies ist ein Placebo". Eine wissenschaftlich korrekte Aussage kann höchstens lauten: "Da physiologische Kochsalzlösung in der Regel (oder: statistisch betrachtet) keine analgetische Wirkung besitzt, so handelt es sich in dem besprochenen Fall wohl um eine Placebowirkung."

Pikant ist, dass wir im Einzelfall, entsprechend unserer Logik, gelegentlich die Nichtursache (Placebo) einer Wirkung beobachten können, wenn wir sicher sind (was wissenschaftstheoretisch sehr bedenklich ist), dass eine Substanz einen bestimmten Effekt nicht hat, die Ursache (Verum) einer Wirkung jedoch nie.

Wie lässt sich die Placebowirkung erklären?

Da gibt es zunächst die Hypothese, dass es nicht der Wirkstoff, sondern das Darumherum, das Procedere ist, das den Placeboeffekt bedingt. Im Falle der vorgestellten Schmerzpatienten könnte man sagen, es ist die Injektion, auf die sie hoffte. Und so plausibel dies auch klingt, es ist, wie so häufig beim Placebophänomen, logisch nicht haltbar. Niemand kann in einem so komplexen Geschehen sagen: "Ich weiß es! Es ist dieser oder jener Faktor!" Es ist nur vermutbar, nicht beweisbar, reine Hypothese.

Dazu kommt, dass ja nicht bestimmbar ist, wie ein Placeboeffekt zustande kommt. Der Placeboeffekt ist ein Erklärungsprinzip.

Dies erfordert eine etwas eingehendere Erörterung. Der Begriff des Erklärungsprinzips geht auf G. Bateson zurück. In seinem Metalog "Was ist ein Instinkt" schreibt er: "Jede Behauptung, die zwei deskriptive Behauptungen miteinander verbindet, ist eine Hypothese.....Eine Hypothese versucht, ein besonderes Etwas zu erklären, aber ein Erklärungsprinzip - wie "Schwerkraft" oder "Instinkt" - erklärt in Wirklichkeit nichts. Es ist eine Art konventionelle Übereinkunft zwischen Wissenschaftlern, die dazu dient, an einem bestimmten Punkt mit dem Erklären der Dinge aufzuhören." (16)

Ein Erklärungsprinzip scheint also etwas zu erklären, wird aber selbst nicht erklärt.

In diese Kategorie gehört unzweifelhaft der Placeboeffekt. Er ist eine Beobachtung, die eigentlich nicht erklärt werden kann, und bei der man sich, in der Regel, mit dem Begriff zufriedengibt.

Das ist höchst brisant. Wenn man Shapiros Definition von Placebo ansieht, so wird durch seine "unspezifischen psychologischen oder psychophysiologischen Effekte" ja nur ein Erklärungsprinzip (Placebo) durch ein anderes (Psyche) ersetzt. Placebo und Psyche (oder auch Suggestion, Erwartungshaltung usw.) sind Begriffe, die ein nicht näher definiertes Etwas bezeichnen. Sie gehören nicht in den Bereich der falsifizierbaren Hypothesen (17). Psyche und Placebo haben damit keine wissenschaftliche Bedeutung. Placeboeffekt und Verhalten beziehen sich aber auf beobachtbare Vorgänge, die quantifizierbar sind. (18)

Wenn also bei Placebo-Studien zur Psychotherapie (19) die Frage gestellt wird: Ist Psychotherapie mehr als ein Placebo (effekt)? (20) , so ist die Antwort einfach. Es handelt sich in beiden Fällen nur um die Beschreibung eines Veränderungsprozesses, der zwar quantifiziert aber nicht erklärt wird. Die Frage ist also so nicht zulässig.

Das hört sich verwirrend an, ist aber ganz einfach. Shapiros Placebodefinition und fast alle Erklärungen zur Placebowirkung sind Spiele mit Worten, ohne inhaltliche Bedeutung.

Der Doppelblindversuch - Goldstandard oder goldenes Kalb?


Die Beobachtung, dass ein therapeutischer oder schädlicher Effekt auch auf eine andere Weise, als der erwarteten, zustande kommen kann, stellt eine große Verunsicherung im therapeutischen Selbstverständnis dar. Das Instrument, das Klarheit in die Verwirrung bringen soll, ist der Doppelblindversuch. Er ist sozusagen das "Scheidewasser" der heutigen Medizin.

Im Doppelblindversuch wird etwas gemessen, wodurch scheinbar "Objektivität" zustande kommt. Aber diese "Objektivität" ist mit vielen Fragezeichen versehen.

Die erste Frage ist, was wird mit dem Placebo im Doppelblindversuch gemessen?

Überraschend ist zunächst, dass durch das Placebo nicht der Placeboeffekt gemessen wird, zumindest nicht in Reinform.

Eine übliche, aus der Informationstheorie stammende, Vorstellung, ist: Es gibt im Körper eine Spontanheilung. Diese stellt sozusagen das "informationstheoretische Rauschen" dar, von dem sich die "Information" des Medikamentes abhebt. Je größer die Differenz der Medikamentenheilung von der Spontanheilung ist, desto größer ist die wirksame Potenz des Medikamentes.

Dieses Konzept ist aber schon dadurch falsch, dass es den Placeboeffekt außer Acht lässt, also eine Heilung durch die Gabe eines Scheinmedikamentes. Fields/Price machen darauf aufmerksam, dass der Placeboeffekt nicht von der Spontanheilung unterschieden werden kann, dass es also Unwissbarkeit gibt und Spontanheilung und Placeboeffekt nicht auseinandergehalten werden können (21). Es ist ja eine bekanntes physikalisches Phänomen, dass durch den Messvorgang der zu messende Prozess verändert wird. Wie die Dinge "an sich" sind, lässt sich nicht sagen.

Noch problematischer wird es, wenn der Begriff "Spontanheilung" genauer untersucht wird. Handelt es sich dabei um einen festen Koeffizienten wie die Zerfallsrate bei radioaktivem Material? Kann es überhaupt Spontanheilung geben? Oder handelt es sich bei diesem Begriff wieder um ein Erklärungsprinzip, das nicht nach den Faktoren fragt, die eine Spontanheilung bedingen? Dann wären in der Spontanheilung aber wieder Placeboeffekte ("unspezifische Faktoren") verborgen, die nicht gemessen werden und vielleicht nicht messbar sind.

Präziser scheint mir die Definition zu sein: Beim Doppelblindversuch wird die Summe der nicht bekannten therapeutischen Faktoren des Settings gemessen mit und ohne Zugabe eines definierten Wirkstoffes einschließlich einer nicht näher bezeichneten und bezeichenbaren Selbstheilungsrate.

Diese nicht bekannten therapeutischen Faktoren ("unspezifisch") können letztlich nicht bestimmt werden. Es kann das Lächeln einer Krankenschwester sein, Erdstrahlen, das Essen, der Fluglärm, der Chlorgehalt des Wassers und die in der Literatur bekannten Faktoren (Größe, Form und Farbe des verabreichten Medikaments und Placebos). Theoretisch sind zwei Placebo-Studien nicht miteinander vergleichbar, da die Faktoren nicht konstant gehalten werden können; und nur eine sehr starke therapeutische Potenz eines Mittels überschreitet die experimentellen Unsicherheiten, wie z.B. Insulin beim insulinpflichtigen Diabetes. Aber nur selten sind die Ergebnisse so eindeutig und überzeugend reproduzierbar, wie in diesem Beispiel. (22)

Einschränkend für den Doppelblindversuch kommt hinzu, dass er zeitlich begrenzt ist und dass er nur jene Beobachtungen zulässt, die als beobachtbar definiert werden. Die erste Einschränkung ist geläufig; und jede Medikamenteneinführung ist mit dem Warnhinweis versehen, dass seltene Nebenwirkungen eines Medikamentes erst nach längerem Gebrauch bemerkbar sind und dann natürlich nicht doppelblind.

Die zweite Einschränkung ist etwas schwieriger zu fassen. Nebenwirkungen halten sich in der Regel nicht an das Modell, das man sich von einem Medikament macht, d.h. es kommen Nebenwirkungen vor, für die es durch die angenommene Wirkung eines Medikamentes keine Erklärung gibt. Aus diesem Grund werden hypothetisch alle unerwünschten Wirkungen innerhalb des beobachteten Zeitrahmens als eventuell durch das zu untersuchende Medikament angenommen. (23)

Schwieriger ist es, wenn man eventuelle Spätwirkungen untersucht. Diese lassen sich nicht mit einem Doppelblindversuch messen. Hier ist wieder die leidige Frage der Kausalisierung im Mittelpunkt, nämlich: glaube ich, dass ein bestimmtes später liegendes Ereignis mit einer Medikamentengabe in Zusammenhang steht oder glaube ich es nicht? Die Beweislage ist in jeder Richtung schwierig und die Diskussion darüber in der Regel unfruchtbar. Gesichertes Wissen ist dabei in den seltensten Fällen zu erzielen.

Die Frage der Beobachtungskriterien ist jedoch noch in einer anderen Hinsicht bemerkenswert. Der Doppelblindversuch zeigt im Idealfall, dass sich bestimmte Kriterien bessern. Aber es ist oft schwierig festzustellen, ob diese Besserung von Kriterien auch einem Patienten wirklich nützen. Dazu zwei Beispiele:

1. Die Verabreichung von NaF bei Osteoporose hat regelmäßig ergeben, dass es zu einer Zunahme der Knochendichte kam. In längerfristigen Studien wurde dann einschränkend bewiesen, dass es zwar zu einer Zunahme der Knochendichte kam, dass dieser Knochen jedoch brüchiger war. Das messbare Kriterium war nicht das, was einem Patienten zugute kam.

2. Digitalis ist das Paradebeispiel eines Medikamentes in der experimentell-naturwissenschaftlichen Medizin. Sein positiver Effekt auf die Kontraktionsfähigkeit des Herzens konnte doppelblind vielfach bestätigt werden. Es gab auch hervorragende Erklärungsmodelle. Trotzdem kam es jetzt, nach millionenfachem Einsatz, zu einer völligen Abkehr von diesem Medikament, weil die bessere Kontraktionsfähigkeit des Herzens nicht ein längeres sondern ein kürzeres Leben zur Folge haben soll.

Da Gesundheit (ein anderes Erklärungsprinzip) nicht gemessen werden kann sondern immer nur bestimmte beobachtbare Stoffwechselfunktionen, lässt sich niemals sagen, ob die Messung mit Gesundheit korreliert. Das lässt sich nur über langfristige Beobachtungen sichern und auch nur mit Einschränkungen. Wenn man aber nur solche Medikamente gelten ließe, die doppelblind so intensiv auf Vor- und Nachteil geprüft wurden wie Digitalis, und das wäre die einzige wissenschaftlich korrekte Vorgehensweise, dann gäbe es fast keine verordenbare Medikamente.

Der Doppelblindversuch ist nicht der Goldstandard der Medizin und kann es nicht sein. Eine Medizin, die wirklich darauf basieren würde, wäre nicht lebensfähig. Er kann immer nur gewisse Hinweise geben, niemals jedoch eine Aussage, ob ein Medikament der Gesundheit förderlich ist oder nicht. Das ist nicht Teil seines Versuchskonzeptes.


Grenzen des Doppelblindversuches

Eine weitere und wesentliche Einschränkung ist, dass der Doppelblindversuch für die Beurteilung von anderen, alternativen Therapieformen nicht geeignet ist. Viele der sog. Außenseiterverfahren haben ein abweichendes therapeutisches Konzept und, daraus resultierend, eine andere Beobachtungsstruktur. Diese kann mit einem Doppelblindversuch schon aus formallogischen Gründen nicht beurteilt werden.

Um diese, zunächst überraschende Behauptung, zu untermauern, ist es erforderlich ein wenig formale Logik zu betreiben.

Zu Beginn des letzten Jahrhunderts stellten Whitehead und Russel das Prinzip der sogenannten logischen Typisierung auf (24). Es läuft auf die kurzgefasste Formel hinaus: Eine Klasse kann nicht Teil von sich selbst sein.

Das heißt mit anderen Worten, dass eine Aussage über eine Klasse keine Bedeutung für ein Mitglied der Klasse hat und dass eine Aussage über ein Mitglied der Klasse keine Bedeutung für die Klasse selbst hat. Eine Verletzung dieser logischen Typisierung hat zur Folge, dass Paradoxien entstehen, dass die Aussagen weder richtig noch falsch sind, sondern schlicht sinnlos.

Dazu ein Beispiel:

Es gibt FORD das Auto und FORD die Autofirma. FORD die Firma ist die Klasse und FORD das Auto ist das Element der Klasse.

Nun gibt es Aussagen, die auf die Klasse zutreffen und Aussagen, die auf die Elemente der Klasse zutreffen.

So hat das Auto einen Motor, die Firma nicht. Die Firma kann in finanziellen Schwierigkeiten sein, das Auto nie. Eine Aussage auf der einen logischen Ebene ist unsinnig auf der anderen logischen Ebene.

Wenn wir ein Auto verkaufen, verkaufen wir nicht die Firma; und wenn wir die Firma verkaufen, verkaufen wir kein Auto.

Aber hier ist ein schönes Beispiel für die Verletzung des logischen Typus. Manche sagen nämlich: Halt! Wenn wir die Firma verkaufen, verkaufen wir auch alle unverkauften Autos.

Mit dieser Aussage werden die Elemente der Klasse auf eine Ebene mit der Klasse gestellt. Was sich zunächst klug anhört, ist eine Verletzung der formalen Logik, die besagt, dass eine Aussage über die Klasse (Firma) keine Aussage über die Elemente der Klasse (die Autos) ist. Die formale Logik widerspricht hier der ’gefühlsmäßigen Logik’. Und in der Tat, ist Russells logische Typisierung gewöhnungsbedürftig, da sie bedeutet, von gewissen scheinbar logischen Schlussfolgerungen Abschied zu nehmen. Viele der ’logischen’ Aussagen sind einfach nicht logisch.

Was hat das nun mit dem Doppelblindversuch und Außenseitermethoden zu tun?

Der Doppelblindversuch macht, wie es allgemein akzeptiert ist und wie wir bereits gesehen haben, Aussagen zu Einzelbeobachtungen in einem vorher gesetzten Beobachtungsrahmen. Er ist symptomorientiert. Er kann aussagen, wie viel besser Acetylsalicylsäure als Placebo bei Kopfschmerz wirkt. Eingedenk der Einschränkungen, die weiter oben besprochen wurden. Für diesen Ansatz ist der Doppelblindversuch geschaffen, sozusagen für dieses Paradigma: Wie kann ein Symptom unter möglichst geringer Gefährdung eines Patienten zum Verschwinden gebracht werden. Dabei ist wichtig zu verstehen, dass in der Medizin immer Symptome und niemals Krankheiten behandelt werden. Die Indikation für die Behandlung ist stets die Art und Intensität der Symptome, niemals der Name der Diagnose. Dies gilt für den grippalen Infekt ebenso wie für die rheumatoide Arthritis, die Appendizitis, die Unterschenkelfraktur usw. Gerade die Symptomorientierung ist es, die den Doppelblindversuch erst möglich macht, weil sie den Beobachtungsrahmen liefert. Die Diagnose ist sozusagen die Klasse, das Symptom das Element der Klasse, und der Doppelblindversuch misst Veränderungen der Elemente der Klasse.

Dies trifft nicht für eine ganze Reihe von Außenseitermethoden wie die Homöopathie zu. Ein Symptom, also der Kopfschmerz, ist kein isoliert zu betrachtendes Geschehen, sondern er ist Ausdruck einer Störung des inneren Gleichgewichtes. Diese Störung äußert sich nicht nur in diesem einen Symptom sondern auch noch in anderen Symptomen. Das könnte ein Verlangen nach salzigen Speisen, ein verschlossenes Wesen, Depressionen, Herpes an den Lippen oder auch Schwitzen auf der Nase sein. All diese Symptome und auch noch mehr sind gemeinsam Ausdruck dieser Störung. Das Ziel der Behandlung ist nicht, den Kopfschmerz zum Verschwinden zu bringen, sondern der gesamten Person zu einem besseren Zustand zu verhelfen.

Es geht in der Homöopathie um die Behandlung der Klasse der Symptome, sozusagen um die "Ganzheit".

Nach dem Prinzip der logischen Typisierung ist eine Aussage, die sich auf die Ganzheit der "Symptome" richtet nichtssagend für das Einzelsymptom und eine Aussage über das Einzelsymptom nichtssagend für die Ganzheit.

Das heißt mit anderen Worten: ein Doppelblindversuch zur Behandlung des Kopfschmerzes, wie er für Acetylsalicylsäure gültig wäre, ist nicht aussagefähig für die Behandlung mit einem homöopathischen Mittel. Wird dies doch gemacht, kommt es zur Verletzung der logischen Ebenen, die zu Paradoxien führt. Das ist eine klare Forderung der formalen Logik.

Und in der Tat trifft man beim Ansatz des üblichen Doppelblindversuches auf die Homöopathie ständig auf solche Paradoxien.

So kann für die Kopfschmerzbehandlung durchaus Acetylsalicylsäure gegen Placebo getestet werde. Unsinnig wäre es, das homöopathische Bryonia gegen Placebo zu testen, da es nicht ein Mittel für Kopfschmerz gibt, sondern nur das angemessene nach der Gesamtheit der Symptome. Es kommen in der Homöopathie Hunderte von Mitteln für den Kopfschmerz in Frage, aber nur das nach den Kriterien der Homöopathie richtige Mittel ist geeignet.

Eine Möglichkeit bestünde nun darin, zu sehen, ob ein von Homöopathen ausgesuchtes Mittel besser wirkt, als ein Placebo. Damit würde aber nicht ein homöopathisches Medikament sondern die Homöopathie als Heilverfahren getestet. Diesen Vergleich verbietet aber die formale Logik.

Außerdem wäre es eine doppelblinde Prüfung der Homöopathie, wenn man überzeugt ist, dass Homöopathie nicht wirkt; es wäre aber eine Prüfung der Qualität der Homöopathen, wenn man überzeugt ist, dass Homöopathie wirkt.

Wenn beim oben erwähnten Kopfschmerzpatienten die seelische Grundverfassung sich bessert, wenn seine Depressionen nachlassen und er aufgeschlossener wird, dann dürfen seine Kopfschmerzen sogar noch zunehmen und wir sehen darin eine erfolgreiche Therapie. Auch der Herpes kann an Intensität noch zunehmen. Das alles ist noch im Heilungsmodell der Homöopathie vorgesehen.

Ein anderes andere Beispiel ist die Behandlung eines nervösen Patienten mit Magenbeschwerden bei ausgeprägter chronischer Gastritis. Durch die homöopathische Therapie verschwanden die Magenbeschwerden völlig, die Nervosität nahm aber (nach genauem Nachfragen) noch weiter zu. Dies würde im Rahmen des Doppelblindversuches als Besserung gewertet. In der Betrachtungsweise der Homöopathie ist es eine Verschlimmerung des Krankheitsbildes, das einer sofortigen Änderung der Therapie bedarf.

Diese Beispiele sollen zeigen, dass das formallogische Verbot des Doppelblindversuches für die Homöopathie sein Korrelat in Einzelbeobachtungen hat.

Um das Paradox des Doppelblindversuches in der üblichen Form für die Homöopathie noch auf eine andere Weise deutlich zu machen, möchte ich die paradoxe Logik umkehren und das homöopathische Konzept der Therapie auf die üblichen Heilungskonzepte anwenden, was zu ganz offensichtlichen Absurditäten führt.

Der wissenschaftlich korrekte Versuchsaufbau sähe folgendermaßen aus:

Im Rahmen einer Allgemeinpraxis mit dem gesamten Spektrum der Krankheiten von Hypertonie, Magengeschwür, Allergien, Depressionen usw. usw. wird doppelblind folgende Medikation gegeben: Eine Gruppe erhält Acetylsalicylsäure, die andere ein Placebo. Nach einem Jahr wird kontrolliert, welche Gruppe sich in einem besseren Gesundheitszustand befindet.

Solche paradoxen Konzepte haben ihre Ursache in der Verletzung der logischen Typisierung.

Die Konsequenz aus dieser Einsicht ist, dass Doppelblindstudien zur Homöopathie keinerlei Aussagegehalt haben, völlig gleichgültig, zu welchem Ergebnis die Studie kommt.

Natürlich sind auch für die Homöopathie doppelblinde, placebokontrollierte Studien konzipierbar, die sich aber in ihrem Setting grundlegend von den üblichen Doppelblindstudien unterscheiden. Diese Studien sind aber aus technischen bzw. ethischen Gründen nicht durchführbar. Dies kann an dieser Stelle nicht näher ausgeführt werden, da es eine genau Kenntnis der homöopathischen Theorie erfordert.


Schluss


Der Begriff des Placebo ist in seiner Anwendung uneinheitlich und verwirrend. Sehr viele Aussagen zum Placebo und zum Placeboeffekt sind wissenschaftstheoretisch nicht haltbar.

Der Doppelblindversuch ist in seiner Konzeption mit theoretischen Widersprüchen behaftet und seine Anwendung führt nicht zu "wahren Ergebnissen".

Darüber hinaus ist der Doppelblindversuch in seiner üblichen Form aus formalen Gründen auf eine Vielzahl alternativer Heilverfahren, wie z.B. die Homöopathie nicht anwendbar.

Es erhebt sich die Frage: "Warum ist der Begriff des Placebo so schwer fassbar?" Eine Möglichkeit bestünde darin, dass das Modell, das Beobachtungskonzept von Heilwirkung schlicht falsch ist. Vielleicht ist es tatsächlich so, dass das Modell der "spezifischen Heilung" nicht ausreicht, um die Beobachtungen, wie wir sie in der Therapie machen, ausreichend zu beschreiben.

Fußnoten:

1 Zitiert in: Gauler/Weihrauch Placebo, München 1997 S.5. Dort finden sich noch eine Reihe anderer Placebo-Definitionen.

2 Peck and Coleman zitiert in: The Placebo Effect Hrsg. Anne Harrington, Cambridge, Mass., 1997, S.40

3 Harrington, Ann in The Placebo Effect, S.1

4 "Probably the biggest enemy of understanding the placebo is common sense." In The Placebo Effekt S.216

5 Gauler/Weihrauch S. 13 ff

6 H.Shapiro in The Placebo Effect S. 44

7 P Grob, zitiert in Gauler/Weihrauch S.42

8 alles in ihrer Wirksamkeit doppelblind belegte Medikamente

9 Es ist dies in der Praxis eine häufiger Streitpunkt, dem ich als homöopathischer Arzt gegenüberstehe. Je mehr ich die Wirksamkeit der homöopathischen Therapie an Beispielen belegen möchte, desto mehr werden dieses Effekte als Placeboeffekte umdefiniert.

10 Ich habe durch eine solche Injektion, die ich aufgrund dieser Erfahrung häufig einsetzte, schon Benommenheiten bis zu 3 Tagen verursacht.

11 Arthur und Elaine Shapiro in The Placebo Effekt, S.13

12 Gauler/Weihrauch Placebo, München 1997 S. 172.
Heute wird das Wirkmodell von Chelidonium anders angegeben: Inhaltsstoffe sind: Chelidonin, Cholecytrin, Chelidoxanthin und andere. " Chelidonin hat eine am Tier deutliche, beim Menschen nur schwache, keinesfalls an die Morphinwirkung heranreichende, zentral-beruhigende und analgetische Wirkung..... hat das Schöllkraut eine cholekinetische Wirkung........Neuerdings wird das Schöllkraut wieder empfohlen und zwar vor allem als Spasmolyticum, bei mit Spasmen einhergehenden Erkrankungen des Magendarmkanals, einschließlich Cholecystopathie und Cholelithiasis..." In : Gessner/Orzechowski: Gift- und Arzneipflanzen von Mitteleuropa (3.Aufl.), S.55 f, Heidelberg 1974 (Univerlag C. Winter)

13 The Placebo Effect S.15f

14 "In commenting the usefulness of placebos, I like to point out that doctors prescribed aspirin long before we understood how it relieved pain." H. Spiro The Placebo Effect S.40

15 Ich hatte in meiner Praxis den Fall, dass es bei einer Patientin, der ich 1 ml Meaverin an eine Myogelose im Zervikalbereich infiltrierte (nicht i.v.!), zu einem Atem- und Kreislaufstillstand kam. Erst durch eine mehrminütige Reanimation konnte die Patientin gerettet werden. Eine allergische Reaktion auf das Lokalanaesthetikum konnte später ausgeschlossen werden. Ich gab darauf die therapeutische Lokalanästhesie auf.

16 In: Gregory Bateson: Ökologie des Geistes, Frankfurt 1990, S. 73ff

17 K. Popper, Objektive Erkenntnis, Hamburg 1993, S. 13ff

18 Nicht unerheblich ist, dass Heinz von Foerster Beobachtung als den Unterschied von zwei Beschreibungen ansieht, dass also eine Veränderung, durch ein Verum/Placebo, nicht an sich besteht, sondern erst durch die Form der Beschreibung ihr Gepräge bekommt.

19 Shapiro a.a.O 22 ff

20 Shapiro S. 24

21 H.Fields und D.Price in The Placebo Effect S.97ff

22 The Placebo Effect S.42f

23 Ein schönes Beispiel ist die Nebenwirkung, die beim klinischen Test eines neuen Antihypertonikums festgestellt wurde: Erst der Einbruch in die pharmazeutische Firma, so will es die Sage, hat gezeigt, dass die Nebenwirkung von Viagra die eigentliche Wirkung war.

24 A.N.Whitehead und B. Russell, Principia Mathematica, 3 Bde,, Camebridge 1910-13
Die Gedanken von Russell und Whitehead wurden immer wieder in Frage gestellt (Gödel, Spencer-Brown), diese Einschränkungen betreffen jedoch nicht das hier behandelte Thema.

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